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¿En qué consiste el máximo gasto de bolsillo en los seguros de salud?

máximo gasto de bolsillo en seguros médicos

En el ámbito de los seguros de salud existe un concepto que está presente en la mayoría de las pólizas, y se denomina máximo gasto de bolsillo. Básicamente, se trata de esa cifra que se fija como tope de los gastos que usted tiene que cubrir como asegurado en un periodo de tiempo. 

De modo que a partir de ese número la póliza tiene que empezar a pagar todos sus costos médicos sin el cobro de cargos adicionales.

Sin embargo, este concepto se puede profundizar mucho más. Por ello en Dulcinea Insurance le explicamos los pormenores de su funcionamiento para que esté familiarizado con ello al momento de contratar un seguro de salud para usted y su familia. No dude en llamar al 786-910-9487 si le siguen quedando interrogantes. Con todo gusto le podemos ayudar. 

¿Cómo funciona el máximo gasto de bolsillo?

El funcionamiento del máximo gasto de bolsillo sigue un principio muy básico, y es que se fija una barrera para la acumulación de gastos en un año completo de póliza por parte del cliente. 

Después de agotado el máximo gasto de bolsillo anual la compañía de seguros tendría que pagar cualquier procedimiento o consulta médica al 100 %, respetando ese acuerdo contractual. Es decir, sin cobrarle un centavo más a la persona hasta la próxima renovación anual de la prima. Aunque si hay primas mensuales, estas si deberán mantenerse vigentes.

Sin embargo, la forma en la que este elemento se aplica en un contexto práctico depende mucho de las condiciones de la póliza elegida. Pues hay algunas que pretenden dejar esta cifra en números muy bajos para maximizar la cobertura del cliente. 

También hay otras que sí establecen el límite de desembolso del bolsillo del paciente en un punto bastante alto, y casi siempre es cuando hay primas muy bajas.

Después de agotado el máximo gasto de bolsillo anual la compañía de seguros tendría que pagar cualquier procedimiento o consulta médica al 100 %.

¿Y si es una póliza familiar?

Por otra parte, si se trata de una póliza de seguros para un núcleo familiar completo, son posibles dos escenarios. 

El primero es que se fije un máximo gasto de bolsillo individual para cada integrante, por separado. En el segundo panorama se podría acceder a un límite colectivo entre todos los miembros de la familia. 

No obstante, este es otro aspecto que depende de las condiciones ofrecidas por cada seguro del mercado que esté disponible. Así como también del nivel de metales de esa póliza en concreto.

¿Cuáles son los gastos médicos que contribuyen a alcanzar desembolso máximo?

El deducible suele ser el primer elemento que se toma en cuenta para calcular las contribuciones al máximo gasto de bolsillo. Aunque hay algunos planes que no lo consideran como un medio habilitado para este fin. 

De manera que depende del tipo de póliza contratada, justo como en las circunstancias anteriormente mencionadas.

Los coaseguros y copagos son el segundo factor que más se utiliza para calcular los gastos de bolsillo que se van sumando hasta llegar a ese desembolso máximo de la anualidad. Y es que esos gastos compartidos que se van asumiendo cuando los deducibles ya han sido completados lógicamente son una excelente contribución. 

De modo que la distribución en porcentajes de este tipo de gastos del bolsillo tiene que ver con el nivel de metales de la cobertura seleccionada. A su vez, también influyen en la rapidez con la que se alcanza ese máximo de gastos de bolsillo en una póliza promedio.

El deducible suele ser el primer elemento que se toma en cuenta para calcular las contribuciones al máximo gasto de bolsillo.

También puede interesarte 👉: El copago en seguros de salud.

¿Cuándo se llega al máximo gasto de bolsillo?

Lo usual es que el máximo gasto de bolsillo se establezca dentro de una extensión anual. Eso significa que dependiendo de la cantidad de emergencias y circunstancias médicas que se viven en ese periodo, puede alcanzarse en el primer trimestre o en el segundo. Así como también en el tercero, en el cuarto, o en ninguno.

Sin embargo, hay ocasiones en las que se fija un máximo gasto del bolsillo semestral, y en general, es un criterio muy fluctuante que siempre se ajusta al tipo de póliza ofrecida. Por ello, el tipo de seguro contratado es algo influyente para este cálculo.

Con la introducción de la Ley de Salud Asequible, el seguro de Obamacare ha establecido límites a las compañías de seguros a la hora de usar este concepto.

Por ejemplo, por un seguro médico privado los menores máximos gastos de bolsillo los puedes encontrar en los metales oro y platino. En cambio, estos son planes excesivamente costosos.

Lo que ha hecho la aseguranza de Obamacare es optimizar el plan de salud categoría silver y con este puedes tener un máximo gasto de bolsillo de $1500 anualmente, sin dudas, una cifra bien baja. 

En el caso del metal bronce, ya el mayor desembolso anual asicende hasta los $8500.

No pierda la oportunidad de aplicar a un seguro de salud con la ayuda de Dulcinea Insurance. Como usted puede apreciar nos encanta que nuestros clientes se encuentren informados. Nuestra esencia es ser transparentes. Incluso por eso nuestros servicios son gratuitos. Lo esperamos desde el 786-910-9487.

 

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SObre el autor

Luis Hernandez

CEO de Dulcinea Insurance. Agencia de seguros y servicios financieros.

Dulcinea Insurance es una agencia de seguros que trabaja en toda la Florida. Llevamos más de cinco años brindando los mejores servicios de seguros en el estado. Nuestros agentes tienen todas las certificaciones para darle a usted el mejor servicio.

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